北京晚報配圖
本報記者 趙喜斌
近日，媒體報道稱，著名心血管專家胡大一在第23屆長城國際心臟病學會議上表示，我國一半的心臟支架都不靠譜，通過植入支架來介入治療心血管疾病存在濫用的情況。本周一，胡大一接受本報記者采訪時稱：“關于支架，我反復講的觀點是：急性心肌梗死，時間就是生命，越早開通血管越好！穩(wěn)定心絞痛患者是否植入支架要掌握好指證。美國數據顯示：穩(wěn)定性心絞痛植入支架的50%指證不強，其中11.6%不合理，38%指證不確定。中國應加強支架預后研究。”
但是，心臟支架的話題再一次觸碰到了許多人的神經。據中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會的統(tǒng)計，2000年我國心臟介入手術的數量是兩萬例，到了2011年，這個數據激增至40.8萬例，增長20倍。
那么，心臟支架為何被過度使用？一個心臟支架從出廠到被患者使用，價格猛增幾倍。又是哪些環(huán)節(jié)讓心臟支架坐上了火箭一飛沖天？其中，有著一條怎樣的利益鏈？
利益鏈·價格
尋醫(yī)問價
“國產支架賣2萬元”
器械利大
“最高時身價翻九倍”
記者稱需要做心臟支架手術，向多家醫(yī)院咨詢。一位醫(yī)生告訴記者，“每個醫(yī)院的收費標準不同，費用也不同。我們醫(yī)院的大概費用是一個國產支架在2萬元，放兩個是3萬元，具體每個人病情不同費用也不一樣。”
一家醫(yī)院的心內科醫(yī)生表示，目前有裸支架和藥物支架、冠心病支架治療的費用不等，含造影檢查。一個進口支架費用在3萬元至3.4萬元，每增加一個支架費用增加1.2萬元。
同樣，一位心內科醫(yī)生表示，心臟支架有國產、進口的、機械的、生物的，每個國產心臟支架價格大致在1.8萬元至2.2萬元，每個進口的心臟支架大約在3萬元以上。
在一份某醫(yī)院的招標書中，進口的心臟支架招標價格在1.6萬元至2.3萬元之間。國產心臟支架的招標價格為1.08萬元至1.1萬元。
器械利大
“最高時身價翻九倍”
劉明(化名)是一名醫(yī)藥代理，開著他的灰色POLO經常奔波于各家醫(yī)院，他的客戶都是醫(yī)院中的心血管科的醫(yī)生。“我的職責應該是將新產品的療效和用途告訴給醫(yī)生，但是現(xiàn)在做得更多的是要把產品成功地賣到醫(yī)院。”
做醫(yī)藥代表已經7年的劉明，入行時是做藥品的醫(yī)藥代表。兩年前，他轉做醫(yī)療器械的代表，心臟支架就是他的主要產品。用他的話說，“不做藥品而做器械是因為這些產品的利潤空間更大，回扣更高，掙錢更多。”
而在劉明的印象中，現(xiàn)在的心臟支架價格已經有所下降，“廠家多了，競爭也多了，價格自然就往下走了，但是支架也幾乎沒有低于萬元的。最高的時候，一個國產的支架能賣到2.7萬元，進口的支架賣到將近4萬元。”
他說，一個國產的心臟支架出廠價大約在3000多元，但是賣到醫(yī)院的價格在1.2萬元左右，醫(yī)院再加價給患者使用。一個進口的心臟支架，到岸的價格在6300元左右，代理公司賣給醫(yī)院的價格大約在2.2萬元左右。
利益鏈·流通
開票公司
抬高價格“省”掉大筆稅費
“醫(yī)療器械生產廠家的利潤并不高，虛高的部分都產生于流通環(huán)節(jié)。”劉明說，與藥品的市場大體一樣，醫(yī)療器械的分銷鏈條大致為：醫(yī)療器械生產企業(yè)至獨家代理商，再經過省級經銷商或是地市的次區(qū)域各級經銷商出售給醫(yī)院。“醫(yī)療器械生產企業(yè)不能直接銷售醫(yī)療器械產品，需要經過醫(yī)療器械公司才能最終完成銷售到醫(yī)院的環(huán)節(jié)。”
劉明的手機中存著幾個開票公司業(yè)務員的電話，每個國產支架的出廠價3000多元，但是賣到1.2萬元左右時，隨之而來的是增值稅的增加。而找開票公司將心臟支架的價格抬高后再賣給醫(yī)院，則會“省”掉大筆的稅費，“如果是把3000塊錢的東西賣到一萬多，17%的增值稅，你算算要交多少。但是找開票公司，他們只收取3%至4%的費用，支架從3000塊錢到1萬多塊錢，增值稅那能省多少？”
進口支架
環(huán)節(jié)越多價格越高
而對于進口心臟支架，一位從事過進口心臟支架銷售的醫(yī)藥代表說，國外的醫(yī)療器械生產公司不會將產品直接賣到中國大陸，因為中間環(huán)節(jié)產生了較高的稅費。他們是通過在香港等地設立分公司的形式，將產品再賣到內地銷售。“所以，一個進口支架在香港的價格要比在內地低一些。一般來說，環(huán)節(jié)越多，價格越高，高值耗材的利潤相對來說更高。每個環(huán)節(jié)都要分走40%至50%左右的利潤，一級代理商通過一買一賣，價格就會翻一倍。”他說，在整條的利益鏈條中，廠家要先進行產品注冊審批才能上市，總代理銷售商一般會發(fā)展各地的一級、二級等多級代理商，終端銷售商負責公關醫(yī)院，把器械賣給醫(yī)院。“在這條利益鏈中包括了生產廠家、各級代理商、醫(yī)院相關人員等。其中也催生了掛靠、成交、過票等環(huán)節(jié)，用來提高產品的價格。”
利益鏈·回扣
醫(yī)院選擇
傾向于回扣額度大的產品
多年的醫(yī)藥代表經歷讓劉明發(fā)現(xiàn)，在利益鏈的最末端，是醫(yī)院和醫(yī)生。從醫(yī)院開始的利益鏈中，醫(yī)院會在一定時間內提出采購計劃，而這一計劃一般都掌握在科室主任、醫(yī)院相關負責人的手中。較大規(guī)模的采購需要通過招標的形式進行。如果是進口醫(yī)療器械，還需要向上級有關部門提出采購計劃。“在醫(yī)院的利益鏈中包括了有決策權的負責人、負責采購的人員、負責招標的人員，還有就是臨床的醫(yī)生。”
劉明為了推銷自己的產品，經常奔波于各家醫(yī)院，因為劉明知道，醫(yī)療器械和藥品進入醫(yī)院后，醫(yī)生可以選擇用哪家公司的產品。醫(yī)院和醫(yī)生一般愿意推薦企業(yè)定價相對較高的產品，因為這樣就可以獲得更多的利益。在醫(yī)院的采購中，在療效相差無幾的時候，也是比較傾向于定價相對較高，或是回扣額度較大的產品。“而同一種產品，會有很多廠家蜂擁而至，許多企業(yè)競爭。而對于企業(yè)來說，只有新產品才能夠重新定價，為了能夠定高價，企業(yè)不斷申報新產品。這也讓醫(yī)生手中掌握了更多的資源，醫(yī)生也可以通過回扣的形式獲得利益。不論是銷售還是醫(yī)院環(huán)節(jié)，都會在高價產品的利益鏈中得到各自的利益。”
私下約定
按醫(yī)院進價10%付給醫(yī)生
在行業(yè)規(guī)則中，代理商或是醫(yī)藥代表會在私下中與醫(yī)生有所約定，會按醫(yī)院進價的10%至15%作為回扣付給醫(yī)生。醫(yī)院方面，除了要付給高于醫(yī)生的回扣額度，有時候還得承擔學術會議贊助等費用。“做手術時需要的其他耗材品如球囊、導管、導絲等，這些材料每臺手術耗費也要七八千元，醫(yī)生同樣要拿走一部分回扣。比如止血紗布，一級代理商賣50元，二級代理商賣80元，再經過中間運輸、銷售、醫(yī)生回扣等層層的環(huán)節(jié)，一些醫(yī)院出售的價格在450元至480元，在不斷加價的過程中，利潤的大頭還是在各級經銷商手里。”
一位心內科醫(yī)生表示，對于一些高價值的醫(yī)療耗材，廠家和型號都比較復雜，價格也相對昂貴，對于患者的負擔比較重，但是對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，卻有一定的回扣空間。他舉例說，一位患者前不久進行心臟介入手術，在萎縮的冠狀動脈中植入了兩個支架，該手術全部費用為5.5萬多元，其中兩個支架和其他輔助器械的費用近4.7萬元，占手術全部費用的85%以上，而診療費、手術費、住院費等費用加起來大約為八千多元，不到手術全部費用的15%。
利益鏈·根源
患者迷信
“這放支架肯定比不放強”
“心臟支架的出廠價與患者最后花費的價格之間有六七倍的差距，這個差距在層層的利益盤剝下就顯得很正常了。”劉明頓了頓說，在利益的誘惑下，一些人也在迷失。
一位前不久接受了心臟支架手術的患者說，一家都對心臟支架了解甚少，對于心臟支架會產生的影響也一知半解。但是當醫(yī)生問他：“支架可放可不放，要怎么辦？”他想都沒想地說：“那還是放，這放支架肯定比不放強。”
一位心內科醫(yī)生表示，患者對于心臟支架的不了解也是讓它價格飆升的一個原因，過度迷信支架的效果，尤其是國外支架的效果，認為安上支架才能夠安心，有一些患者認為醫(yī)生不負責才不給他安支架。心臟支架目前的市場比例與十年前相比發(fā)生了比較大的變化，當時進口支架在國內的使用率超過90%，而國產支架使用率不到10%。隨著國內廠家和產品增多，技術水平也在提升，一些產品已經和進口支架的功效幾乎在同一水平線，但是國內支架在市場使用率仍然不高，在40%左右。
缺乏懲戒
醫(yī)療器械和耗材流通混亂
在這位心內科醫(yī)生看來，這個利益鏈產生的根源是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。就是醫(yī)院可以通過在藥品和醫(yī)療器械采購價的基礎上進行一定加價，作為經費維持醫(yī)院的運營。但是問題也隨之而來，企業(yè)看到利益后紛紛建廠生產，企業(yè)為了生存和獲得更高的利益，將產品價格定得虛高。“而為了讓產品能在醫(yī)院中獲得使用，便為醫(yī)院和醫(yī)生提供一定回扣，最終導致了定價越高的產品越好賣，患者更認這些產品，這些原因形成了一個螺旋，互相咬合在一起，直接導致了醫(yī)療器械價格和很多藥價虛高的局面。由于整個鏈條缺乏監(jiān)管，也沒有有力的懲戒手段，與藥品不同，醫(yī)療器械和耗材的流通過程很混亂。”
